ZurückAnamnesebogen - TEST „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich Willkommen bei Kineto PhysiotherapieSehr geehrte Damen und Herren! Unser Ziel ist es, Ihnen eine bestmögliche Behandlung bieten zu können. Deshalb bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank!1. BasisdatenNachname*Vorname*Geburtsdatum*TagTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonatMonat123456789101112JahrJahr20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Anschrift* Straße & Hausnummer Ort PLZ Telefon Privat*Telefon BeruflichE-Mail* Hausarzt2. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?Wie haben Sie uns gefunden? Mehrfachnennungen sind möglich.Wählen Sie mindestens eine Option aus, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind* Hausarzt / überweisender Arzt Google Website Zeitung Katalog / Flyer / Visitenkarte Sonstiges Durch wen sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*3. Versicherungs-StatusWie sind Sie versichert?Gesetzlich versichert* Befreit¹ Nicht befreit ¹ Falls ja, bitte Befreiungskarte hochladen.Befreiungskarte*Bitte laden Sie Ihre Befreiungskarte hochAkzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.Privat versichert* Ja Nein 4. StandortBei welchen Standort sind Sie angemeldet?Wählen Sie Ihren Standort*Wählen Sie Ihren StandortMeerbuschKrefeld-HülsMoersWelche Therapieform möchten Sie in Anspruch nehmen?* Physiotherapie Ergotherapie Welche Therapieform möchten Sie am Standort Moers in Anspruch nehmen?* Physiotherapie Ergotherapie Sektoraler Heilpraktiker (Privatleistung) 5. Dauer der Therapie & Termine Zeit ist in dem heutigen schnelllebigen Alltag ein wertvolles Gut. Weil wir großen Wert auf eine ganzheitliche und qualitativ hochwertige Versorgung legen, nehmen wir uns mehr Zeit als andernorts für Sie. In der Erstuntersuchung wird eine umfassende physiotherapeutische Diagnostik durchgeführt. Anschließend wird ein auf Sie zugeschnittener Behandlungsplan erstellt und die anstehenden Therapieeinheiten mit Ihrer Zustimmung geplant. Die Therapieeinheiten dauern in der Regel 25 Minuten, dies lässt mehr Flexibilität zu. Kurzfristige Therapieausfälle und die damit verbundenen Kostenausfälle lassen sich leider nicht ausgleichen, deshalb müssen wir versäumte Termine, die nicht mindestens 24 Stunden vorher abgesagt werden, leider in Rechnung stellen. Wir bitten um Ihr Verständnis. Zeit ist in dem heutigen schnelllebigen Alltag ein wertvolles Gut. Weil wir großen Wert auf eine ganzheitliche und qualitativ hochwertige Versorgung legen, nehmen wir uns mehr Zeit als andernorts für Sie. In der Erstuntersuchung wird eine umfassende physiotherapeutische Diagnostik durchgeführt. Anschließend wird ein auf Sie zugeschnittener Behandlungsplan erstellt und die anstehenden Therapieeinheiten mit Ihrer Zustimmung geplant. Die Therapieeinheiten dauern in der Regel 20 bis 25 Minuten, bei osteopathischen Anwendungen 45 - 60 Minuten. Kurzfristige Therapieausfälle und die damit verbundenen Kostenausfälle lassen sich leider nicht ausgleichen, deshalb müssen wir versäumte Termine, die nicht mindestens 24 Stunden vorher abgesagt werden, leider in Rechnung stellen. Bitte haben Sie Verständnis dafür.Zeit ist in dem heutigen schnelllebigen Alltag ein wertvolles Gut. Weil wir großen Wert auf eine ganzheitliche und qualitativ hochwertige Versorgung legen, nehmen wir uns mehr Zeit als andernorts für Sie. In der Erstuntersuchung wird eine umfassende physiotherapeutische Diagnostik durchgeführt. Anschließend wird ein auf Sie zugeschnittener Behandlungsplan erstellt und die anstehenden Therapieeinheiten mit Ihrer Zustimmung geplant. Die Therapieeinheiten dauern in der Regel 10 bis 20 Minuten dies lässt mehr Flexibilität zu. Kurzfristige Therapieausfälle und die damit verbundenen Kostenausfälle lassen sich leider nicht ausgleichen, deshalb müssen wir versäumte Termine, die nicht mindestens 24 Stunden vorher abgesagt werden, leider in Rechnung stellen. Bitte haben Sie Verständnis dafür.5.1. Vergütung der Therapieleistungen Privatpatienten/Selbstzahler Die Vergütungssätze für Heilmittel gelten für alle Behandlungen, die ab dem 4.1.2021 begonnen werden. Die Vergütungssätze gelten für: Befunderhebung Privatärztlich verordnete physiotherapeutische Heilmittel Physiotherapeutische Heilmittel, die ohne Verordnung angewendet werden (Heilpraktiker Leistungen, auch beschränkt auf das Gebiet der Physiotherapie) Die derzeit gültigen Vergütungssätze für die verschiedenen physiotherapeutischen Therapiemethoden sowie die Behandlungszeiten sind diesem Vertrag als Anlage beigefügt. Die Vergütungen für Behandlungen werden mit Ihnen direkt abgerechnet und sind unabhängig von einer Kostenerstattung durch ihre Beihilfestelle und/oder Private Krankenversicherung von Ihnen zu zahlen. Derzeit berechnen wir den 1,4fachen Satz des aktuellen GKV Wertes. Bitte erkundigen Sie sich bei Ihrem Kostenträger, ob und in welcher Höhe die Kosten für Maßnahmen der Physiotherapie übernommen werden. Die Behandlungskosten sind innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum zu zahlen. Mit Überschreitung dieser Zahlungsfrist entsteht, ohne weiter Zahlungsaufforderung oder Mahnung, ein Anspruch auf Berechnung der gesetzlichen Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszins. Privatpatienten/Selbstzahler Die Vergütungssätze für Heilmittel gelten für alle Behandlungen, die ab dem 4.1.2021 begonnen werden. Die Vergütungssätze gelten für: Befunderhebung Privatärztlich verordnete physiotherapeutische Heilmittel Physiotherapeutische Heilmittel, die ohne Verordnung angewendet werden (Heilpraktiker beschränkt auf das Gebiet der Physiotherapie) Die derzeit gültigen Vergütungssätze für die verschiedenen physiotherapeutischen Therapiemethoden sowie die Behandlungszeiten sind diesem Vertrag als Anlage beigefügt. Die Vergütungen für Behandlungen werden mit Ihnen direkt abgerechnet und sind unabhängig von einer Kostenerstattung durch ihre Beihilfestelle und/oder Private Krankenversicherung von Ihnen zu zahlen. Derzeit berechnen wir den 1,4fachen Satz des aktuellen GKV Wertes. Bei 20 min Therapie 1,4fachen Satz; bei 30 min Therapie 1,6fachen Satz. Bitte erkundigen Sie sich bei Ihrem Kostenträger, ob und in welcher Höhe die Kosten für Maßnahmen der Physiotherapie übernommen werden. Die Behandlungskosten sind innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum zu zahlen. Mit Überschreitung dieser Zahlungsfrist entsteht, ohne weiter Zahlungsaufforderung oder Mahnung, ein Anspruch auf Berechnung der gesetzlichen Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszins. 5.2. Ausfallgebühr Sie kommen zur Therapiebehandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Die mit Ihnen vereinbarte Zeit ist ausschließlich für Sie reserviert. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht einhalten können, müssen Sie diesen mindestens 24 Stunden vorher absagen, damit wir die für Sie vorgesehene Zeit anderweitig verplanen können. Diese Vereinbarung dient nicht nur der Vermeidung von Wartezeiten im organisatorischen Sinne, sondern begründet zugleich eine für beide Vertragsparteien einzuhaltende Pflicht. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht rechtzeitig absagen, werden wir Ihnen diesen zu den Vergütungssätzen der gesetzlichen Krankenkassen, bei Privat/Beihilfe Patienten zu den in der Honorarvereinbarung aufgesetzten Preisen, in Rechnung stellen. Sofern Sie gesetzlich versichert sind, stellen wir Ihnen den Betrag in Rechnung, den wir von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse im Falle der Durchführung der Behandlung erhalten hätten. Die Preise für Heilmittel, die gesetzliche Krankenkassen zahlen, entnehmen Sie bitte der jeweiligen Vergütungsvereinbarung, die zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und uns abgeschlossen worden ist. Gern können Sie diese auch bei uns einsehen. Es wird ausdrücklich vereinbart, dass Annahmeverzug gemäß §615 BGB eintritt, wenn der vereinbarte Termin nicht fristgemäß von Ihnen abgesagt und eingehalten wird. Die durch den Behandlungsausfall ersparten Aufwendungen werden selbstverständlich in Abzug gebracht. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung aus wichtigem Grund gemäß § 626 BGB bleibt bestehen. Sie kommen zur Therapiebehandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Die mit Ihnen vereinbarte Zeit ist ausschließlich für Sie reserviert. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht einhalten können, müssen Sie diesen mindestens 24 Stunden vorher absagen, damit wir die für Sie vorgesehene Zeit anderweitig verplanen können. Diese Vereinbarung dient nicht nur der Vermeidung von Wartezeiten im organisatorischen Sinne, sondern begründet zugleich eine für beide Vertragsparteien einzuhaltende Pflicht. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht rechtzeitig absagen, werden wir Ihnen diesen zu den Vergütungssätzen der gesetzlichen Krankenkassen, bei Privat/Beihilfe Patienten zu den in der Honorarvereinbarung aufgesetzten Preisen, in Rechnung stellen. Sofern Sie gesetzlich versichert sind, stellen wir Ihnen den Betrag in Rechnung, den wir von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse im Falle der Durchführung der Behandlung erhalten hätten. Die Preise für Heilmittel, die gesetzliche Krankenkassen zahlen, entnehmen Sie bitte der jeweiligen Vergütungsvereinbarung, die zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und uns abgeschlossen worden ist. Gern können Sie diese auch bei uns einsehen. Es wird ausdrücklich vereinbart, dass Annahmeverzug gemäß §615 BGB eintritt, wenn der vereinbarte Termin nicht fristgemäß von Ihnen abgesagt und eingehalten wird. Die durch den Behandlungsausfall ersparten Aufwendungen werden selbstverständlich in Abzug gebracht. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung aus wichtigem Grund gemäß § 626 BGB bleibt bestehen. 6. Allgemeine Anamnese / VorerkrankungenAllgemeine Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihren Vorerkrankungen Lieber Patient, liebe Patientin, Wir bitten Sie folgenden Fragebogen gewissenhaft und wahrheitsgemäß auszufüllen, dieser dient einer ganzheitlichen Befragung Ihres Gesundheitszustandes. Sollte es im Verlauf der Therapie zu Änderungen kommen, verpflichten Sie sich mit Ihrer Unterschrift dazu, diese an das Praxisteam mitzuteilen. Nebenerkrankungen*Zutreffendes bitte ankreuzen. Gilt für eine Behandlung am Standort Meerbusch. JaNeinDiabetess Typ 1Diabetess Typ 2BluthochdruckKoronare HerzkrankheitHerzinfarktHerzinsuffizienzSchlaganfallMultiple SkleroseCOPD/ AsthmaKrebs & TumoreBlasen- und DarmstörungenGefäßerkrankungen PAVKGefäßerkrankungen CVIRauchenAlkoholabhängigkeitNiereninsuffizienzRheumatologische ErkrankungenInfektionenThrombose(n)LungenembolieFibromyalgieParesen & LähmungenAllergienDepressionOsteoporoseArthroseTrauma/ UnfallKrebs & TumoreWelche Art von Tumor?Rheumatologische ErkrankungenWelche Art von Rheumatologische Erkrankungen?InfektionenWelche Art von Infektionen?Thrombose(n)LokalisationParesen & LähmungenLokalisationAllergienWelche Allergien?Minuten körperlicher Aktivität pro Woche, die Sie ins Schwitzen bringen:*SonstigesNebenerkrankungen*Zutreffendes bitte ankreuzen. Die Informationen werden für die Standortverwaltung Moers benötigt.JaNeinDiabetess Typ 1Diabetess Typ 2BluthochdruckKoronare HerzkrankheitHerzinfarktHerzinsuffizienzSchlaganfallMultiple SkleroseCOPD/ AsthmaKrebs & TumoreBlasen- und DarmstörungenGefäßerkrankungen PAVKGefäßerkrankungen CVIRauchenAlkoholabhängigkeitNiereninsuffizienzRheumatologische ErkrankungenInfektionenThrombose(n)LungenembolieFibromyalgieParesen & LähmungenAllergienDepressionOsteoporoseArthroseTrauma/ UnfallKrebs & TumoreWelche Art von Tumor?Rheumatologische ErkrankungenWelche Art von Rheumatologische Erkrankungen?InfektionenWelche Art von Infektionen?Thrombose(n)LokalisationParesen & LähmungenLokalisationAllergienWelche Allergien?Minuten körperlicher Aktivität pro Woche, die Sie ins Schwitzen bringen:*SonstigesAnamnesebogen für eine Behandlung bei Auswahl des sektoralen HeilpraktikersBitte beschreiben Sie kurz Ihre Beschwerden*Versuchen Sie auch, grob den Ort und Ausbreitung der Beschwerden zu beschreiben.Bitte geben Sie auf der nebenstehenden Skala Ihre maximale Schmerzstärke der letzten 48 Stunden an.*0 (keine Schmerzen)10 (stärkste vorstellbare Schmerzen)Treffen folgende Symptome auf Sie zu?*Zutreffendes bitte ankreuzen. Die Informationen werden für die Standortverwaltung Moers benötigt.JaNeinKribbelnTaubheitsgefühleLähmungserscheinungenSpastikenSchwindelÜbelkeitErbrechenSeit wann haben Sie die Beschwerden?*Kam es zu einer massiven Verschlechterung Ihrer Beschwerden in den letzten 2 Wochen?* Ja Nein Liegt Ihren Beschwerden ein Ereignis bzw. eine Verletzung zugrunde?*Kurze BeschreibungTreffen folgende Symptome auf Sie zu?*Zutreffendes bitte ankreuzen. Die Informationen werden für die Standortverwaltung Moers benötigt.JaNeinHaben Sie permanent Schmerzen (keine 10 Minuten am Tag schmerzfrei)?Haben Sie auch Schmerzen in Ruhe?Haben Sie Nachtschmerzen?Sind Ihre Beschwerden abhängig von Bewegung und/oder Haltung?Gibt es eine Bewegung, die Sie gar nicht mehr ausführen können, z.B. stützen, stehen, gehen, aufrichten? Welche?*Kurze BeschreibungAlter*Größe (Angaben in cm)*Gewicht (in Kg)*Geschlecht*Treffen folgende Symptome auf Sie zu?*Zutreffendes bitte ankreuzen. Die Informationen werden für die Standortverwaltung Moers benötigt.JaNeinHaben Sie in den letzten Monaten ungewollt Gewicht verloren?Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank?Leiden Sie unter häufigen Infekten? (mehr als 5 Infektionen pro Jahr)Leiden Sie unter Sehstörungen, Sprechstörungen oder Schluckstörungen?Haben Sie eine anhaltende Heiserkeit oder einen ungewöhnlichen Husten?Haben Sie erhöhte Temperatur, Fieber oder Schüttelfrost?Leiden Sie unter nächtlichem Schwitzen?Leiden Sie unter Kopfschmerzen?Haben Sie Gleichgewichtsprobleme, Gangstörungen oder stürzen Sie manchmal?Wurden bei Ihnen Herzprobleme festgestellt?Haben Sie in Phasen körperlicher Anstrengung Brustschmerzen?Sind Sie generell weniger leistungsfähig oder kommen schnell außer Atem?Sind Sie in ärztlicher/therapeutischer Behandlung? Falls ja, weshalb* Ja Nein Falls ja, weshalb*Kurze BeschreibungSind bei Ihnen nachfolgende Erkrankungen bekannt:*Zutreffendes bitte ankreuzen. Die Informationen werden für die Standortverwaltung Moers benötigt.JaNeinDiabetesOsteoporoseTuberkuloseStörung der SchilddrüseKrebsArterioskleroseOrganstörungenBlutgerinnungsstörungenHepatitisHIV / AIDSHormonstörungenneurologische ErkrankungenSind bei Ihnen sonstige Erkrankungen bekannt?Kurze Beschreibung, AufzählungWeitere Anliegen / Erkrankungen etc.*Zutreffendes bitte ankreuzen. Die Informationen werden für die Standortverwaltung Moers benötigt.JaNeinHaben Sie über längere Zeit Kortison eingenommen?Hatten Sie bereits Knochenbrüche und/oder Operationen?Konsumieren Sie Alkohol, Tabak oder Koffein? Sonstiges?Sind bei Ihnen Veränderungen des Blutdrucks bekannt?Bemerken Sie Veränderungen wie z.B. Gedächtnisprobleme, Konzentrationsstörungen, erhöhte Müdigkeit, erhöhte Reizbarkeit an sich selbst?Haben Sie Veränderungen bei der Kontrolle von Blase und/oder Darm festgestellt?Kommt es zu plötzlichem oder fortschreitendem Kraftverlust in Armen oder Beinen?Gab es in Ihrer Familie Fälle von:*Zutreffendes bitte ankreuzen. Die Informationen werden für die Standortverwaltung Moers benötigt.JaNeinKrebsOsteoporoseHerzerkrankungenSchlaganfallBluterkrankungenGibt es sonst noch etwas, was Sie im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden mitteilen möchten?*Einwilligung zur Kenntnisnahme* Hiermit bestätige ich, alle Fragen gelesen, verstanden und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet zu haben.Haben Sie eine der folgenden Nebenerkrankungen?*JaNeinKrebsHerzproblemeHoher Blutdruck (RR?)KreislaufproblemeAsthmaMagengeschwüreArterioskleroseOsteoporoseSchilddrüsenproblemeMultiple SkleroseThromboseRheumatoide ArthritisAnd. entz. ErkrankungenDepressionHepatitisTuberkuloseSchlaganfallHIV/AIDSNierenerkrankungenDiabetesAndere Nebenerkrankungen?Leiden Sie unter mehr als 5 Infekten pro Jahr?*JaNeinLeiden Sie unter mehr als 5 Infekten pro Jahr?6.1. FamilienanamneseAllgemeine Angaben zum Gesundheitszustand und Vorerkrankungen Ihrer FamilieWurde ein Familienmitglied von Ihnen jemals wegen folgender Erkrankungen behandelt?*JaNeinDiabetesHerzproblemeHoher BlutdruckArterioskleroseNierenerkrankungenRheumatoide ArthritisAnd. entz. ErkrankungenKrebsBluterkrankungenSchlaganfallDepressionErläuterungen zu den einzelnen Krankheiten7. MedikamenteBitte alle Arten von Medikamenten, die Sie aktuell einnehmen, aufzählen inklusive der Dosierung und des Einnahmezeitpunktes. Sollten sich Änderungen ergeben, bitte diese dem Praxisteam mitteilen. Bitte wenden Sie sich bei Fragen an Ihre/n behandelnde/n Therapeuten/in!Ihre MedikamenteKlicken Sie auf das Plus-Symbol, um mehrere Medikamente hinzuzufügen.MedikamentDosierungZeitpunkt der Einnahme (morgens/mittags/abends) Hinzufügen Entfernen7. MedikamenteBitte alle Arten von Medikamenten, die Sie aktuell einnehmen, aufzählen inklusive der Dosierung und des Einnahmezeitpunktes. Sollten sich Änderungen ergeben, bitte diese dem Praxisteam mitteilen. Bitte wenden Sie sich bei Fragen an Ihre/n behandelnde/n Therapeuten/in!Ihre MedikamenteKlicken Sie auf das Plus-Symbol, um mehrere Medikamente hinzuzufügen.MedikamentDosierungZeitpunkt der Einnahme (morgens/mittags/abends) Hinzufügen Entfernen7. MedikamenteBitte alle Arten von Medikamenten, die Sie aktuell einnehmen, aufzählen inklusive der Dosierung und des Einnahmezeitpunktes. Sollten sich Änderungen ergeben, bitte diese dem Praxisteam mitteilen. Bitte wenden Sie sich bei Fragen an Ihre/n behandelnde/n Therapeuten/in!Nehmen Sie Medikamente oder Hormone ein?* Ja Nein Ihre Medikamente*Klicken Sie auf das Plus-Symbol, um mehrere Medikamente hinzuzufügen.Grund der EinnahmeMedikament / PräparatSeit Hinzufügen Entfernen8. Mögliche KomplikationenIn der Regel werden therapeutische Maßnahmen so dosiert, dass keine Nebenwirkungen auftreten. Als Folge spezieller Behandlungen und Techniken (z.B. Schröpfen, Flossing, Taping) kann es zum Auftreten von muskelkater-ähnlichen Schmerzen, Hautirritationen, Hautrötungen und/ oder Hämatomen kommen. Diese verschwinden in der Regel innerhalb weniger Tage. Sollten diese oder ähnliche Störungen länger bestehen bleiben, informieren Sie Ihren Therapeuten bzw. Arzt. Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme dieses Hinweises!Einwilligung Hinweis zu möglichen Komplikationen* Hiermit erkläre ich, dass mir bewusst ist, dass durch die Therapie mögliche Komplikation entstehen können.9. SchlussbestimmungenAusfallgebühr / Terminabsage* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen!Rechnungsversand per E-Mail* Hiermit stimme ich dem nachfolgenden Sachverhalt zu..Hiermit bestätige ich, dass ich einem Rechnungsversand per E-Mail zustimme. Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.Datenschutz* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Datenschutzbestimmung.Sie gestatten der Praxis im Rahmen der Therapie personenbezogene Daten von Ihnen / Ihrem Kind zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Dies ist für die Erbringung der vertraglichen Leistung erforderlich. Sie haben jederzeit ein Auskunftsrecht über die von Ihnen erhobenen Daten gegenüber dem Praxisinhaber. Nach § 630 f Abs. 3 BGB beträgt die Aufbewahrungspflicht Ihrer Daten 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. Die vorstehende Erklärung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann jederzeit von Ihnen schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ort*Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.