ZurückMein Therapiestart „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich Willkommen zur Anmeldung für Ihren TherapiestartWir freuen uns, dass Sie sich für Kineto entschieden haben. Bitte beantworten Sie vor Ihrem ersten Besuch folgende Fragen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können und mehr Zeit für Ihre Behandlung zur Verfügung steht.Wählen Sie Ihren Standort*Bitte wählen Sie ihren Praxis-Standort aus.Standort auswählenKrefeldMeerbuschKrefeld-HülsAngaben zur PersonName*Vorname*Geburtsdatum* Tag Monat Jahr Straße/Hausnummer*PLZ*Wohnort*Telefon privat*MobilE-Mail* Krankenkasse*Angaben zur VersicherungVersicherungsstatus*Wie sind Sie versichert? Gesetzlich versichert Privat versichert Zuzahlung* Befreit¹ Nicht befreit ¹ Falls ja, bitte Befreiungskarte hochladen.Befreiungskarte*Bitte laden Sie Ihre Befreiungskarte hochAkzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?*Angaben zu den HeilmittelnVerordnete Heilmittel - Krefeld* Krankengymnastik (KG) Manuelle Therapie (MT) Krankengymnastik am Gerät (KGG) Neurologische Krankengymnastik (Bobath) Manuelle Lymphdrainage (MLD 30, 45, 60) Massage Wärme Fango Verordnete Heilmittel - Meerbusch* Krankengymnastik (KG) Manuelle Therapie (MT) Krankengymnastik am Gerät (KGG) Neurologische Krankengymnastik (PNF) Manuelle Lymphdrainage (MLD 30, 45, 60) Massage Wärme T-Rena Verordnete Heilmittel - Krefeld-Hüls* Krankengymnastik (KG) Manuelle Therapie (MT) Krankengymnastik am Gerät (KGG) Neurologische Krankengymnastik (Bobath) Manuelle Lymphdrainage (MLD 30, 45, 60) Massage Wärme Fango Podologische Behandlung Verordnete Heilmittel - Krefeld - Anzahl der verordneten Behandlungen bitte angeben* 6x 10x 12x Verordnete Heilmittel - Meerbusch - Anzahl der verordneten Behandlungen bitte angeben* 6x 10x 12x Verordnete Heilmittel - Krefeld-Hüls - Anzahl der verordneten Behandlungen bitte angeben* 6x 10x 12x Podologische Behandlung - Anzahl der verordneten Behandlungen bitte angeben* 1x 2x 3x 4x 5x Foto Heilmittelverordnung*Gerne können Sie uns das Rezept / die Rezepte bereits als Foto hochladen. Bitte beachten Sie, dass ihr Rezept ab dem Austellungsdatum nur 28 Tage gültig ist. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 20 MB, Max. Dateien: 10. Angaben zur TherapieErgänzung zur Therapie*Möchten Sie Ihre Therapiezeit auf Selbstzahlerbasis verlängern, um schneller und nachhaltiger an Ihr Therapieziel zu gelangen? Ja Nein Kontaktgrund* Bitte kontaktieren Sie mich zur Terminabsprache telefonisch Bitte bereiten Sie mir Termine vor und senden diese per E-Mail mir zu Bitte kontaktieren Sie mich in einer anderen Angelegenheit Kontaktgrund* Bitte kontaktieren Sie mich zur Terminabsprache telefonisch Bitte kontaktieren Sie mich in einer anderen Angelegenheit Wunschzeiten: KrefeldDamit wir einfach und schnell planen können, geben Sie uns gerne Ihre Wunschzeiten an.Montag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Dienstag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Mittwoch 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Donnerstag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Freitag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr Flexibel Wunschzeiten: MeerbuschDamit wir einfach und schnell planen können, geben Sie uns gerne Ihre Wunschzeiten an.Montag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Dienstag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Mittwoch 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Donnerstag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Freitag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 17:00 Uhr Flexibel Wunschzeiten: Krefeld-HülsDamit wir einfach und schnell planen können, geben Sie uns gerne Ihre Wunschzeiten an.Montag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Dienstag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Mittwoch 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Donnerstag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr 16:30 – 19:00 Uhr Flexibel Freitag 08:00 – 09:30 Uhr 08:00 – 12:00 Uhr 12:00 – 14:00 Uhr 14:00 – 16:30 Uhr Flexibel SchlussbestimmungenSonstigesSonstige Anmerkungen, die Sie vor Beginn der Therapie mit uns absprechen wollen. Ausfallgebühr* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen! Im Krankheitsfall, werden nur Absagen mit Attest berücksichtigt.Datenschutzerklärung* Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die von mir angegebenen Kontaktdaten (E-Mail, Postadresse, Handynummer) für an mich gerichtete Informationen (Terminbestätigung, Terminerinnerung, Grüße) per Post und mittels Zusatzservice (SMS,E-Mail) von der Physiotherapiepraxis Kineto nur für oben genannte Zwecke verarbeitet und genutzt werden dürfen.Unterschrift*